A l'attention de [l'huissier insère ici son nom, son adresse géographique et, lorsqu'ils sont disponibles, son numéro de télécopieur et son adresse électronique] :

Je/ Nous (*) vous notifie/ notifions (*) par la présente ma/ notre (*) refus de participer à la procédure simplifiée de recouvrement d'un montant de [montant total réclamé] se composant comme suit :

-[montant total en principal]

-[montant total des intérêts]

invoquée par [Madame, Monsieur ou raison sociale du créancier] sur le fondement de [fondement de la créance : date du contrat ou obligation à caractère statutaire].

Signature du (des) destinataire (s) (uniquement en cas de notification du présent formulaire sur papier).

(*) Rayez la mention inutile.